임상 간호사가 알아야 할 Thoracentesis 와 Chest tube insertion
음압이어야하는 흉강에 공기나 물, 혈액, 고름등이 찼을 때에는 흉강을 뚫어 배액해야하는데요! Thoracentesis(흉공천자)와 Chest tube insertion(흉관삽입술) 은 모두 흉강에 카테터를 넣어 흉강 안의 무언가를 빼는 시술입니다. 그런데, 임상에 있다보면, 흉강배액을 작은 드레인으로 할 때도 있고, Chest bottle로 할 때도 있어요! 무엇이 다른지 알아봅시다!
Thoracentesis vs Chest Tube Insertion 종합 비교
| 구분 | Thoracentesis (흉공천자) | Chest Tube Insertion (흉관삽입술) |
| 주요 목적 |
• 진단: 흉수 성분 분석 (원인 규명) • 치료: 일회성 배액으로 호흡곤란 완화 |
• 지속 배액: 공기·피·고름 배출 • 음압 재형성: 허물어진 폐 재팽창 |
| 관의 두께 | 가늘음 (16~18G Needle, Angiocath, C-line) | 굵음 (16~36 Fr Chest tube) |
| 관 유치 기간 | 즉시 제거 (천자/배액 직후 당일 제거) | 수일 ~ 수주일 (치료 완료 시까지 유치) |
| 주요 적응증 | 원인 불명 흉막삼출, 암성/결핵성 흉수 | 기흉(공기), 혈흉(피), 농흉(고름), 대량 흉수 |
| 진입 공간 | 흉막강 (Pleural cavity) | 흉막강 (Pleural cavity) |
| 관의 위치 (ICS) |
7~9번째 늑간 (ICS) • 위치: 후액와선 • 이유: 액체가 중력으로 하부에 모임 |
• 공기(기흉): 2~3번째 늑간 (쇄골중앙선) • 액체(혈/농흉): 4~6번째 늑간 (중액와선) |
| 안전 원칙 | 늑골 상단 (Upper border of rib) 타겟팅 | 늑골 상단 (Upper border of rib) 타겟팅 |
| 관의 두께 | 가늘음 (16~18G Needle, Angiocath, C-line) | 굵음 (16~36 Fr Chest tube) |
| 배액 시스템 | 진공 바틀, 주사기, Bile bag (역류방지 밸브) | Chest bottle (Water-seal 수봉 배액계) |
| 제거 방식 | 숨 참은 상태(Valsalva)에서 빼고 밀폐 드레싱 | 잇단매듭(Purse-string) 봉합 후 밀폐 드레싱 |
핵심 포인트 요약
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위치 선정 기준: 공기는 위로 뜨므로 상부(2~3번 ICS), 액체는 아래로 고이므로 하부/중간(4~9번 ICS)에 집어넣습니다. 두 시술 모두 늑간 신경·혈관 손상을 피하기 위해 Rib 상단 경계를 타겟으로 합니다.
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배액 장치 차이: Thoracentesis 시 연결하는 Bile bag은 가볍고 역류 방지 밸브가 있어 단기 흉수 배액용으로 자주 응용되나, 지속적인 음압 유지가 필요한 기흉·혈흉 치료(Chest tube)에는 Water-seal 시스템을 갖춘 Chest bottle을 사용해야 합니다.
우리가 시술을 하지는 않지만 시술절차를 알아두면 좋아요..! 우리는 시술이 빠르고 안전하게 진행되도록 어시를 서기 때문이져.. thoracentesis부터 자세한 절차를 알아보아요
[Thoracentesis]
주요 절차
환자 좌위(상체 숙임) -> U/S(초음파)로 위치확인 -> 단계적 마취 -> 천자 및 3-way/Valved catheter 진입 -> 검체 채취/배액
주의사항!!
-1회 배액량 1,000~1,500mL 이하 제한 (재팽창성 폐부종 예방)
-3-way 조작으로 공기 유입 차단
-제거 시: 숨 참은 상태(Valsalva)에서 신속 제거 -> Vaseline gauze + Tegaderm 밀폐 드레싱(Occlusive) -> Post CXR 시행
1. 준비 물품 (Thoracentesis Tray / Kit) 표준 천자 세트: Thoracentesis Kit (Spring-loaded 내침이 포함된 18~16G 안전 카테터, 3-way valve 내장형) 소독 및 무균 영역: Chlorhexidine/Alcohol 소독솜, 무균 공포(Drape), 무균 장갑, 가운, 마스크 마취 및 주사기: 1~2% Lidocaine, 10mL 마취용 주사기, 25G(피하용) 및 21~22G(심부/늑막용) 바늘, 50mL 흡인 주사기 배액 및 검체: Vacuum bottle(진공 바틀) + 전용 Tubing 세트 (또는 배액백), 검체용 용기 세트(EDTA, Heparin, Plain, Cytology, Culture bottle) 드레싱: Vaseline gauze, Dry gauze, Tegaderm(투명 밀폐 드레싱)
2. 환자 체위 및 천자 부위 확정 표준 체위: 환자를 침대 가에 앉히고 상체를 앞으로 숙여 오버베드 테이블(Overbed table) 위의 베개에 팔과 머리를 받치게 합니다. (늑간격 확보 및 폐 하부 액체 집적) 천자 부위 선정 (Ultrasonography-guided): 초음파로 삼출액의 위치, 양, 깊이 및 diaphragm(횡격막) 위치를 실시간 확인합니다. 위치: 보통 후액와선(Posterior axillary line) 기준 7~9번째 늑간(Intercostal space)을 선택합니다. 표기: 반드시 Rib의 상단 경계(Upper border of the lower rib)에 마킹합니다. (Rib 하단에는 Intercostal A/V/N이 지나가므로 손상 시 대량 출혈 위험)
3. 무균 준비 및 국소 마취 (Infiltration) 소독 및 Drape: 천자 부위를 중심으로 넓게 소독 후 무균 공포를 덮습니다. 단계적 마취 (가장 중요): 25G 바늘로 피부에 Wheal(모기물린 모양)을 만듭니다, 21~22G 바늘로 교체 후 Rib 상단을 지나며 피하조직, 근육층, 늑막(Parietal pleura)까지 단계적으로 Lidocaine을 주입합니다. Checking: 주사기 플런저를 당기면서 진입하여 삼출액이 빨려 나오는 깊이(Pleural space 진입 지점)를 반드시 확인합니다. 늑막 부위를 충분히 마취해야 Vagal syncope(시술 중 서맥/지혈압)를 예방합니다.
4. 표준 카테터 천자 및 진입 (Procedure) Skin Incision: 11번 메스 끝으로 마취 부위 피부를 1~2mm 살짝 절개(Nick)합니다. Thoracentesis Catheter 진입:마취 시 확인한 깊이와 각도대로, 카테터/바늘 일체형 세트를 Rib 상단을 타고 천천히 진입시킵니다. Spring-loaded 안전 바늘: 흉막에 진입하는 순간 저항이 빠지며 내침의 뭉툭한 안전 팁이 튀어나와 폐 실질 손상을 방지합니다. 카테터 전진 및 내침 제거:주사기로 액체 흡인을 확인한 뒤, 플라스틱 카테터만 흉강 내로 살짝 더 밀어 넣고 스틸 바늘(내침)을 뒤로 빼냅니다. 공기 차단 (Closed Valve): 내침이 빠지는 즉시 카테터에 내장된 Valve가 자동으로 닫히거나, 3-way stopcock을 Closed 위치로 조작하여 외부 공기가 흉강 내로 빨려 들어가는 것을 즉각 차단합니다.
5. 검체 채취 및 치료적 배액 (Drainage) 검체 채취: 3-way에 50mL 주사기를 연결하여 검체용 Pleural fluid(30~50mL)를 채취, 준비된 검체 용기들에 분배합니다. 진공 바틀(Vacuum bottle) 연결: 전용 연결 튜브를 3-way와 Vacuum bottle에 연결, 3-way를 열어 진공 압력으로 배액을 시작합니다. 배액량 및 속도 제한 (중요):1회 최대 배액량: 1,000mL ~ 1,500mL 이하로 엄격히 제한합니다. 배액 중 환자가 심한 기침, 흉통, 호흡곤란, 식은땀을 호소하면 즉시 배액을 중단합니다. (Re-expansion Pulmonary Edema 경고 신호)
6. 카테터 제거 및 밀폐 드레싱 (Occlusive Dressing) 제거 타이밍 및 호흡 지시: 배액 완료 후 3-way를 잠급니다, 환자에게 "숨을 깊게 들이쉬고 참으세요(Valsalva)" 또는 "숨을 끝까지 내쉬고 참으세요"라고 명확히 지시합니다. (흉강 내 양압 유도) 신속한 제거: 환자가 숨을 참은 순간, 카테터를 한 번에 신속하게 잡아뽑습니다. 즉시 밀폐: 관이 빠짐과 동시에 Vaseline gauze(바셀린 거즈)를 천자 구멍에 밀착시켜 공기 유입을 물리적으로 차단합니다. 그 위에 dry gauze를 대고 Tegaderm(투명 필름)으로 4면 전체를 완벽히 밀폐(Occlusive dressing)합니다.
7. 시술 후 평가 및 합병증 감시 Post CXR (Erect AP/PA): 시술 직후 Chest X-ray를 촬영하여 기흉(Pneumothorax) 여부 및 잔여 삼출액 양을 평가합니다. V/S 및 호흡음 청진: 양쪽 폐 호흡음을 청진하여 감선 여부를 확인하고 SpO2를 지속 모니터링합니다.
[Chest tube insertion]
1. 준비 물품 소독 및 무균 영역: Chlorhexidine/Betadine 소독솜, 무균 멸균 공포(Drape), 무균 가운, 무균 장갑, 마스크, 모자 국소 마취: 1~2% Lidocaine, 10~20mL 주사기, 21G/25G 바늘 시술 및 절개 세트: 11번 메스(Blade) (피부 절개용), Kelly / Hemostat / Poinset (피하조직 및 늑간근 둔적 박리용), Needle holder, Tissue forceps, Suturing 실 (2-0 또는 1-0 Silk/Nylon - 관 고정 및 Purse-string suture용), 드레싱 시저(Scissors) Chest Tube (흉관): 성인 기준 규격: 공기(기흉) 16~24 Fr / 액체·피·고름(혈/농흉) 28~36 Fr 배액 시스템 (Chest Bottle System): 3-chamber Chest drainage system (또는 1-way/2-way Water-seal bottle), 멸균 생리식염수(Sterile Normal Saline) (Water-seal chamber에 2cmH2O 높이까지 채움), 흉관 연결 튜브 및 Y-connector (필요시) 드레싱 및 고정: Vaseline gauze (바셀린 거즈) (완벽한 밀폐용), Y-거즈, Dry square 거즈, 넓은 반창고 / Tegaderm (4면 밀폐 드레싱 및 관-튜브 연결부 감아주는 고정용 테이프)
2. 시술 절차 1) 체위 잡기: 환자를 반좌위(Semi-Fowler's position, 30~45도)로 세우고, 시술하려는 쪽 팔을 머리 위로 올리거나 머리 뒤로 손을 더 얹게 하여 갈비뼈 사이(늑간)를 최대한 넓혀줍니다. 2) 진입 부위 선정 : Safe Triangle(안전 지대) 영역을 확정합니다.: 경계: 대흉근(Pectoralis major) 외측, 광배근(Latissimus dorsi) 전측, 액와(드러난 겨드랑이) 밑선, 위치: 보통 중액와선(Midaxillary line) 4~5번째 늑간(ICS)을 선택합니다., 반드시 아래쪽 Rib의 상단 경계(Upper border of the lower rib)를 타겟팅합니다. 3) 소독, Drape 및 국소 마취: 시술 부위를 넓게 소독 후 무균 공포를 덮습니다, Lidocaine으로 피부-피하조직 -늑골 골막(Periosteum)-벽측 늑막(Parietal pleura)까지 단계적으로 마취합니다. (주사기로 공기/피/흉수를 흡인하며 흉강 진입 위치를 확정) 4) 피부 절개 및 둔적 박리 (Incision & Blunt Dissection): 11번 메스로 Target ICS보다 한 칸 아래 피부에 약 1.5~2cm 절개를 넣습니다. (직접 뚫지 않고 피부 터널을 만들어 관 제거 후 공기 유입을 방지함),Kelly 포셉을 이용해 피하조직과 늑간 근육을 Rib 상단을 타고 둔적 박리(Blunt dissection)하며 흉막까지 길을 뚫습니다. 흉막이 뚫리는 순간 "툭" 하는 느낌(Pop sensation)과 함께 공기나 피/액체가 튀어나옵니다. 5) 손가락 탐색 (Digital Exploration): 의사가 장갑 낀 손가락(Index finger)을 절개창 안으로 집어넣어 흉강 내 진입을 직접 확인하고, 주변 유착(Adhesion)이 있는지 sweeping하여 공간을 확보합니다. 6) Chest Tube 삽입 및 진입: Kelly 끝으로 Chest tube의 끝을 잡고 손가락으로 가이드한 길을 따라 흉강 내로 삽입합니다.: 공기(기흉): Tube 끝을 상부/전방(Apical/Anterior)으로 향하게 추진, 액체(혈/농흉): Tube 끝을 하부/후방(Basal/Posterior)으로 향하게 추진, 관의 측면 구멍(Side hole)이 흉강 내부로 완벽히 들어갔는지 확인합니다. (튜브의 배액 구멍이 피부 밖으로 노출되면 공기가 샐 수 있음) 7) Chest Bottle 연결 (Immediate Clamping & Water-seal Connection): Tube를 넣는 즉시 배액 시스템(Chest bottle)의 전용 연결 튜브와 결합하고, Clamping을 풀어 배액 및 Water-seal chamber의 파동(Fluctuation)을 확인합니다. 8) 피부 봉합 및 관 고정 (Suture & Anchoring): 2-0 Silk를 사용하여 Chest tube가 빠지지 않도록 피부에 Stay suture(단단한 결찰)를 시행하여 관에 감아 고정합니다., 관 제거 시 구멍을 즉시 묶을 수 있도록 Purse-string suture(잇단매듭/복주머니 봉합)를 미리 매어 놓기도 합니다. 9) 밀폐 드레싱 (Occlusive Dressing): 삽입부 주위에 Vaseline gauze를 꼼꼼히 감싸 공기 누출을 차단합니다., Y-거즈와 Dry 거즈를 덮고, 넓은 반창고로 4면 전체를 밀폐(Occlusive)되도록 단단히 테이핑합니다., Chest tube와 Chest bottle 연결 부위 역시 반창고로 한 번 더 감아 고정합니다. 10) 시술 후 확인 (Post-Procedure): V/S 및 SpO2 측정, 양쪽 폐 호흡음 청진을 시행합니다, Chest X-ray(Erect AP)를 즉시 촬영하여 Chest tube의 위치(Side hole 유무), 폐 재팽창 정도, residual fluid/air를 최종 평가합니다.